Cervelli all’estero

Corriere della sera – 10.11. 2009

Cervelli all’estero – La storia del siciliano Longo, da Palermo a Vienna. I suoi brevetti sfruttati in tutto il mondo. Il chirurgo fuggito, all’Austria un “regalo” da 120 milioni

Milano- Centoventi milioni di euro in otto anni. E il guadagno netto realizzato dall’ospedale St. Elizabeth di nVienna da quando, nel 1999, il governo austriaco ha chiamato Antonio Longo, un chirurgo siciliano, a dirigere il Department of Colonproctology and Pelvic Diseases. Una cifra alla quale il servizio sanitario italiano ha rinunciato (se lo può permettere?), così come l’università di Palermo che, senza batter ciglio, non si sarebbe nemmeno preoccupata di sfruttare i brevetti chirurgici che hanno poi portato Longo ad espatriare. Così almeno racconta lo stesso “cervello in fuga”. Anomalo, perché chirurgo.

Anomalo, perché le sue tecniche oggi sono utilizzate in tutto il mondo, Italia in primis. Ma il siciliano Longo, nato a Tusa 1953, è già inserito nella carriera universitaria palermitana (dal 1982 al 1999 ha lavorato presso il Dipartimento di science chirurgiche ed anatomiche), all’Austria porta soldi e onori. E a un’azienda americana ha detto i brevetti. Eppure quei 120 milioni avrebbero fatto comodo all’asfittica sanità dell’isola.

I conti li hanno fatti gli austriaci. “Longo ha rivoluzionato l’approccio alle malattie del pavimento pelvico mettendo a punto due interventi mini-invasivi praticamente indolori, uno per la cura chirurgica delle emorroidi e l’altro per quella delle gravi forme di stipsi, che in pochi giorni pongono fine a questi disturbi molto diffusi  in tutto il mondo- dice Martin Glockler, direttore sanitario del St. Elizabeth.

“Il chirurgo italiano ha ideato anche tre diversi strumenti per la chirurgia colon-proctologica , cioè due suturartici usa e getta ed uno strumento diagnostico: la video-rettoscopia dinamica”. In effetti, il manager austriaco, oltre alle lodi (“Longo ha contribuito a consolidare il prestigio e la legittimazione del nostro ospedale”), mostra soddisfazione  per i “guadagni” indotti, non solo economici. “Da quando Antonio Longo opera nella nostra struttura”, ribadisce. Chiamato dal governo austriaco, che è l’unica autorità competente per i “cervelli d’importazione”.

Martin Glockler tira le somme per il Corriere della Sera: “ Solo negli ultimi otto anni, da noi sono arrivati quasi 3.000 medici per partecipare ad uno degli 82 workshop specialistici promossi dalla struttura diretta da Longo, e 22.000 pazienti provenienti da tutto il mondo (il 25 per cento stranieri, anche dal Nord America) per farsi visitare ed operare da lui. Gli interventi di chirurgia colonproctologica a St. Elizabeth sono passati da 500 a 3.500 all’anno, con un guadagno aggiuntivo annuo per l’ospedale (il Drg, cioè il rimborso da parte del servizio sanitario, per questi interventi è pari a 3.500 euro), di circa 1.500.000 euro: 13.500.000 totali”.

Non solo. L’aumento del carico  di lavoro ha portato all’ assunzione di altre 8 persone nel reparto guidato da Longo.

Per dare un’idea di quanto perso dall’università e dal servizio sanitario italiano, con gli strumenti e le tecniche inventate dal chirurgo siciliano(tecnica Longo per le emorroidi e Starr per la cura della stipsi) sono stati eseguiti fino ad oggi oltre 3 milioni di interventi nel mondo.

Ma allora perché Longo non viene richiamato in Italia? Per ora è un cervello dimenticato da 120 milioni di euro. E i pazienti italiani? Nessun problema. Le sue tecniche sono adottate in numerose strutture pubbliche di tutte le Regioni. E Longo opera comunque in tre cliniche. Ma non può nel pubblico, né in università.

Sindrome da ostruita defecazione

Sindrome da ostruita defecazione

Della stitichezza si ha comunemente una idea molto vaga e mal definita. Molti la ritengono
una condizione costituzionale con la quale bisogna convivere, o peggio, ritengono che
l’assunzione di lassativi sia l’unica soluzione e priva di conseguenze.
Cosa può comportare l’uso di purganti e lassativi?

È bene dare un messaggio forte e chiaro: i lassativi, sia sotto forma di farmaci che di
piante officinali, agiscono riducendo, con vari meccanismi, l’assorbimento di acqua
nell’intestino, assieme ai liquidi viene ridotto l’assorbimento di sali minerali, vitamine ed
altre sostanze di primaria importanza.

Il mancato assorbimento di liquidi può causare una
scarsa idratazione che può esporre, soprattutto gli anziani, al rischio di trombosi. Inoltre
l’uso prolungato causa una patologia chiamata melanosi, che consiste nella colorazione
nerastra della mucosa intestinale le cui conseguenze non sono ben conosciute. Ma il fatto
più importante è che molti lassativi, negli USA, sono sospettati di essere cancerogeni e ne
è stata sospesa la vendita.

Cos’è dunque la stitichezza o la stipsi?
Bisogna distinguere tra cosiddetto rallentato transito intestinale e sindrome da ostruita
defecazione. Alcune persone svuotano l’intestino più raramente, 1-2 volte a settimana,
senza tuttavia alcuna difficoltà o disturbo collaterale.

Bisogna considerare questa frequenza perfettamente fisiologica e stare tranquilli perché
non è vero che avviene un assorbimento di tossine per ristagno intestinale. Tuttavia se la
frequenza delle evacuazioni è minore di 1-2 volte a settimana bisogna indagarne la causa,
soprattutto se questo accade improvvisamente.

Questo tipo di stipsi è spesso dovuta:
ad una dieta non adeguata, perchè povera di fibre ed acqua
ad una carenza di elettroliti, soprattutto di potassio
ad insufficienza vascolare, tipica degli anziani
infine a malattie del colon che ne comportano una abnorme dilatazione
In sintesi si parla di rallentato transito quando non vi è un ostacolo ma la progressione è
lenta per una scarsa spinta propulsiva.

Qual è la terapia della costipazione da rallentato transito?

In realtà il tempo di transito intestinale è normalmente molto variabile e quindi non esiste
un esatto limite patologico.

Più frequentemente si tratta di scarso riempimento intestinale per carenza di fibre vegetali.
Infatti spesso basta correggere la dieta per migliorare. Tuttavia siccome, come abbiamo
visto, vi possono essere altre cause, bisogna cercare di individuarle e correggerle.
Soltanto in rarissimi casi di patologie organiche del colon è indicato l’intervento di
asportazione di tutto o parte del colon. Di questo intervento, purtroppo si è fatto un
eccessivo uso. Fortunatamente c’è finalmente una revisione critica da parte di molti
chirurghi.

Cos’è invece la sindrome da ostruita defecazione?
Si tratta della eccessiva difficoltà o impossibilità di espellere il contenuto rettale per la
presenza di un ostacolo. Questo ostacolo può essere funzionale o meccanico.
L’ostacolo funzionale è quasi sempre dovuto ad un mancato o insufficiente rilasciamento
degli sfinteri anali e di alcuni muscoli pelvici. Questa patologia chiamata dissinergia
pelvica, ha la caratteristica di non essere costante, per cui si alternano periodi di difficoltà
evacuativa con periodi di normalità. Questa patologia è spesso correlata alle condizioni
psicologiche. Per questo tipo di ostruzione sono indicati trattamenti fisioterapeutici e
psicoterapeutici che possono migliorare i sintomi.

Cos’è invece la ostruzione meccanica?
Si parla di ostruzione meccanica quando il tratto terminale del retto si ostruisce.
Vi sono alcune patologie del retto che possono comportare questa patologia, le più
frequenti sono il rettocele ed il prolasso rettale interno.

Il rettocele è una patologia che colpisce quasi esclusivamente le donne e consiste in una
dilatazione eccessiva dell’ampolla rettale che negli stadi più avanzati spinge la parte
posteriore della vagina determinandone un rigonfiamento. Questa dilatazione eccessiva
può causare l’imprigionamento delle feci che quindi possono essere espulse soltanto
parzialmente.

Il prolasso rettale interno comporta un fenomeno chiamato invaginazione retto-anale; in
pratica il retto superiore si introduce nel retto inferiore causandone la ostruzione. Questo
prolasso interno può evolvere in prolasso rettale esterno; in un primo tempo prolassano le
sole emorroidi e successivamente tutto il retto.

È questa la ragione per cui è necessario, prima di sottoporsi ad intervento di emorroidi,
verificare se il prolasso emorroidario è associato al prolasso rettale o al rettocele. In
questo caso l’intervento sulle emorroidi aggrava la sindrome da ostruita defecazione.
Il rettocele ed il prolasso rettale interno spesso sono associati ed oltre alla ostruzione
possono causare la incontinenza alle feci. Tutte queste patologie sono diagnosticabili con
un esame radiologico dinamico, la cinedefecografia, che oltre ad evidenziare le suddette
patologie, rivela i meccanismi dell’ostruzione fecale.

Quali sono i sintomi della ostruita defecazione?
I sintomi sono parecchi e possono indicare anche la gravità della ostruzione. I più frequenti
sono:
– lo stimolo alla defecazione scarso o assente; eccessivo sforzo ed evacuazione
frammentata con necessità di soffermarsi molto tempo in bagno;
– necessità di evacuare più di una volta al giorno e sensazione di incompleto
svuotamento;
– necessità di assumere lassativi o praticare clisteri;
– necessità di praticare manovre digitali per aiutare la espulsione fecale;
– sanguinamento;
– bruciore anale;
– dolore gravativo al perineo
– prolasso delle emorroidi

Ribadiamo che in alcuni casi a questi sintomi si può associare una incontinenza.
Dobbiamo aggiungere che anche alcune patologie ginecologiche e soprattutto il prolasso
dell’utero, possono provocare o aggravare la sindrome da ostruzione fecale.
Come si cura la stipsi da ostruzione fecale?
Spesso la sola dieta è in grado di migliorare i disturbi. Nei casi più gravi è invece
opportuno un intervento chirurgico.

Che tipo di intervento?
Oggi siamo in possesso di uno strumento, che ho l’orgoglio di avere brevettato, che viene
costruito negli Stati Uniti, questo strumento è chiamato PPH e consente di asportare il
rettocele e il prolasso rettale attraverso l’ano. Non necessitano quindi incisioni chirurgiche.

In pratica resecando il prolasso ed il rettocele, si ricostruisce un retto anatomicamente
normale e si rimuove l’ostacolo alla defecazione.

Intervento Tumore al Colon-retto

Nel caso in cui si dovesse rendere necessario un intervento, il primo compito del
chirurgo consisterà nel valutare, con precisione, l’estensione della malattia,
attraverso la effettuazione di ulteriori esami diagnostici quali l’ecografia, la TAC
con mezzo di contrasto, la RMN e la PET (tomografia ad emissione di positroni),
la ecoendoscopia; poiché la malattia può diffondersi per continuità, all’interno
del lume intestinale, per contiguità, attraverso le sue pareti a strutture limitrofi,
o a distanza, attraverso il sangue e la linfa, così da raggiungere altri organi
(metastasi). L’esame istologico, eseguito sulle biopsie effettuate in corso di
colonscopia, consentirà, inoltre, di conoscere la “tipologia” del tumore e la sua
“aggressività biologica”.

La determinazione nel prelievo di sangue dei markers tumorali ed, in
particolare, dei valori di CEA (antigene carcino-embrionario) e di CA 19.9, ha
scarsa utilità nelle fasi di diagnosi precoce e screening della malattia; ma riveste
una certa importanza nella valutazione della gravità del quadro clinico, nel
monitoraggio della risposta alla chemioterapia e nella verifica della eventuale
ripresa di malattia.
L’insieme delle indagini pre-operatorie consentirà, quindi, di “stadiare” la
malattia e di programmarne il corretto approccio chirurgico, che potrà, a
seconda delle necessità, essere preceduto da trattamenti chemio o radio-terapici
neoadiuvanti.

Nel corso dell’intervento chirurgico, che potrà essere eseguito sia ad addome
aperto che in laparoscopia, sarà indispensabile asportare, oltre alla stessa
neoplasia, parti più o meno estese del colon (nel caso di lesione del colon destro
si effettuerà una emi-colectomia destra, nel caso di una lesione del colon sinistro
si effettuerà una emi-colectomia sinistra, ovviamente più o meno allargate al
colon trasverso o al retto a seconda della precisa localizzazione). Questo perché
nel corso dell’intervento andranno anche asportate tutte quelle strutture, in
particolare i linfonodi (linfoadenectomia), e parte di quegli organi
eventualmente coinvolti dalla malattia (metastasi). Tale comportamento è
indispensabile per evitare le temibili recidive del tumore e per interrompere le
vie di diffusione della malattia. In alcuni casi, in ragione della particolare
localizzazione della neoplasia nella porzione distale del retto, potrebbe essere
necessario il sacrificio dell’ano e del suo sfintere ed il chirurgo potrebbe vedersi
costretto a confezionare un ano artificiale definitivo, anche se oggi il ricorso a
tale procedura è sempre più limitato per la maggiore precocità delle diagnosi,

per l’affinamento delle tecniche chirurgiche e per il maggiore utilizzo di
“suturatrici meccaniche” (strumenti idonei a cucire meccanicamente due
segmenti intestinali) di ultima generazione come la Contour, da me ideata nel
2005. Questa suturatrice semicircolare, utilizzabile sia per via laparotomica che
per via laparoscopica, ha apportato un significativo miglioramento nelle
resezioni rettali basse ed ultra basse ciò, non solo consente in larga parte dei casi
di risparmiare l’ano e la sua funzione; ma favorisce, inoltre, una maggiore
radicalità oncologica e rende l’intervento più semplice e sicuro. In altri casi
potrebbe essere necessario confezionare un ano artificiale soltanto provvisorio
con lo scopo di limitare il transito fecale e proteggere le “anastomosi” ( suture
intestinali); ma anche in questo caso il miglioramento della tecnica, da me
introdotto attraverso “l’intervento assistito per via trans-anale” così da
consentire la prova di tenuta dell’anastamosi, il suo successivo “rinforzo”
operato manualmente e la eventuale ricostruzione dello sfintere attraverso la
realizzazione di un “lembo” (tecnica di trasposizione di tessuto), ne hanno
ridotto drasticamente l’uso.

Finito il ruolo del chirurgo il paziente dovrà essere seguito da un oncologo
medico che si occuperà, ove necessario, della esecuzione dei cicli di chemio e
radio-terapia post-operatoria; ed, in ogni caso, organizzerà controlli periodici a
distanza, così da segnalare in tempo una eventuale ripresa di malattia.

Tumori del Colon-retto

I Tumori del Colon-retto

Dai dati forniti dal Ministero della Sanità, il carcinoma del colon-retto è in
assoluto il tumore a maggiore insorgenza nella popolazione italiana. Esso ha una
maggiore e progressiva incidenza tra i 50 e gli 80 anni di vita ed una uguale
distribuzione di malattia tra uomini e donne.
Negli ultimi anni grazie alla migliore informazione, all’attivazione di specifici
programmi di screening ed ai notevoli progressi in campo scientifico e
tecnologico, si è assistito ad un significativo decremento della mortalità per tale
patologia.

La maggior parte dei tumori del colon, deriva dalla trasformazione in senso
maligno dei così detti “polipi”, cioè di formazioni benigne determinatesi a
seguito della proliferazione di cellule della mucosa intestinale, cioè del
rivestimento interno della parete intestinale. I “polipi” si distinguono in
iperplastici, amartomatosi ed adenomatosi. Soltanto questi ultimi, però, possono
considerarsi delle lesioni pre-cancerose. La possibilità che un “polipo”
adenomatoso del colon possa però subire una trasformazione in senso
neoplastico supera l’80 % dei casi ed è direttamente legata al suo progressivo
aumento di dimensioni. Per tale ragione, si ritiene di fondamentale importanza
la tempestiva individuazione di tali neoformazioni, nei soggetti considerati a
rischio di malattia, e la loro consensuale asportazione per via endoscopica
(polipectomia).

Negli ultimi anni, la straordinaria evoluzione tecnologica delle apparecchiature
endoscopiche, l’utilizzo di innovative colorazioni vitali utili alla corretta
individuazione delle lesioni, il perfezionamento delle tecniche di polipectomia
endoscopica e la, sempre più diffusa, esecuzione della colonscopia in “sedazione”
(il paziente non è vigile e non prova dolore) hanno permesso una adeguata
diffusione di tale procedura ed un progressivo aumento delle asportazioni
endoscopiche di “polipi” benigni ed a malignità limitata (carcinomi in situ).
Quali sono le cause?

Le cause che determinano l’insorgenza della malattia non sono state ancora
identificate, ma si può certamente parlare dell’esistenza di una influenza

ambientale. Al mondo vi sono, infatti, aree geografiche a bassa incidenza di tale
malattia, contrapposte ad altre con presenza elevata (maggiore diffusione del
fumo ed inquinamento ambientale).
Le abitudini alimentari sono ritenute determinanti per l’istaurarsi di questa
patologia; è provato, infatti, che il sovrappeso e l’obesità, una dieta ipercalorica,
il consumo di grassi animali, carni rosse e la scarsa assunzione di liquidi
agiscano da condizione predisponente, mentre un’alimentazione ricca di
verdure e frutta svolge un ruolo protettivo.
Esistono, inoltre, alcune condizioni di rischio nelle quali il riscontro di una
patologia tumorale può essere più elevato, come avviene per soggetti affetti da
alcune malattie dell’intestino come la Retto-Colite Ulcerosa ed il Morbo di Crohn.
Infine, va evidenziata la maggiore distribuzione di malattia tra i familiari dei
soggetti ammalati.

Quali sono i sintomi?
Per quanto riguarda la comparsa dei primi sintomi, va evidenziata una netta
differenziazione in ragione della localizzazione della neoplasia nei diversi
segmenti colici. Nei tumori del colon destro il primo sintomo è caratterizzato
dalla comparsa di sporadici dolori addominali cui seguono, solo in un secondo
tempo, la perdita dell’appetito, il calo ponderale, uno stato di astenia ed una
anemia, determinatasi a causa di un progressivo stillicidio ematico. Ciò rende
questa particolare localizzazione nettamente più insidiosa e difficile da
diagnosticare. Nei tumori del colon sinistro e del retto, ai sintomi già descritti, si
associano le modificazioni dell’alvo, con frequente e precoce comparsa di
stitichezza, a volte alternata a pseudo-diarrea, variazione di tipologia delle feci,
sensazione di evacuazione incompleta, unito alla presenza di sangue rosso vivo
frammisto alle feci. Questi ulteriori sintomi, generalmente, allarmano più
precocemente il paziente e questo consente una tempestiva diagnosi.
La corretta visita del paziente, completata con una esplorazione rettale,
rappresenta il primo fondamentale passaggio da effettuarsi alla comparsa del
sospetto di tale patologia. Il medico, infatti, può riconoscere la presenza di massa
addominale o la presenza di sangue frammisto alle feci (elemento che può
indurlo al proseguimento dell’iter diagnostico) o, nel caso di una localizzazione
del canale anale e della prima porzione del retto, apprezzare, nel corso della
esplorazione rettale, con il dito la stessa presenza di eventuali lesioni. Per tale

ragione è estremamente importante rivolgersi a personale medico specializzato,
in grado di affrontare queste problematiche nel modo più corretto e tempestivo.
Nel caso di valutazione negativa si può ricorrere alla ricerca del sangue occulto
fecale (SOF), che consiste nella ricerca di tracce di sangue non visibili ad occhio
nudo in un piccolo campione di feci. Condizione, anche questa, esclusivamente
utile a motivare una eventuale ed opportuna prosecuzione diagnostica.
Tale semplice procedura, tra l’altro, viene in atto eseguita in Italia quale
programma di screening di massa nei soggetti in età compresa tra i 50 ed i 69
anni. Secondo le direttive fornite del Ministero della Sanità, il test usato nei
programmi di screening italiani non rende necessario sottoporsi a restrizioni
dietetiche prima della sua esecuzione e va eseguito ogni due anni. In caso di
positività il paziente viene invitato ad eseguire una colonscopia.

Va, inoltre, precisato che in caso di sanguinamento macroscopico, la presenza di
emorroidi o di altre patologie dell’ano non deve mai essere considerata come
l'unico possibile agente causale ed il ricorso alla colonscopia deve essere preso
in considerazione soprattutto in rapporto all’età del soggetto.
La colonscopia rappresenta l’esame più idoneo per escludere, con certezza,
lesioni sanguinanti di altra natura all'interno del viscere intestinale, valutare la
presenza di lesioni polipoidi (che, come già detto, possono essere asportate nel
corso della stessa metodica) e, qualora questo esame faccia emergere la
presenza di una sospetta lesione tumorale, prelevare alcuni frammenti bioptici
così da poter eseguire un esame istologico utile a confermare la diagnosi.

Altri possibili esami, utili ad indirizzare la diagnosi della malattia tumorale del
colon, sono il clisma opaco a doppio contrasto e la TAC virtuale.
Ciò che va chiarito, è che la eventuale presenza di un carcinoma del colon-retto,
specialmente negli stadi iniziali della sua comparsa, non rappresenta affatto una
condanna e non deve per questo spaventare il paziente. Una certa e precoce
diagnosi della malattia seguita da una sua corretta asportazione chirurgica,
effettuata da una equipe specializzata, è frequentemente coronata da successo.
In molti casi si può addirittura parlare di intervento radicalmente curativo con
conseguente completa guarigione clinica.

Intervento tumore colon-retto

LA TECNICA STARR

LA TECNICA STARR

Si tratta di una tecnica mininvasiva che consiste nel resecare il prolasso rettale attraverso il canale anale, con uno strumento chiamato PPH, costruito in USA dalla Johnson & Johnson. Non necessitano pertanto tagli chirurgici e non residuano quindi cicatrici cutanee. Viene eseguito in anestesia epidurale, si esegue in 30 minuti ed è sufficiente un giorno di ricovero. Il post-operatorio è praticamente indolore e si può riprendere la normale attività dopo 3-4 giorni. Asportando il prolasso rettale si ricostruisce un retto anatomicamente normale e si rimuove l’ostacolo alla defecazione. Le complicanze sono rare, soprattutto se l’intervento è eseguito da coloproctologi esperti. L’intervento è addirittura raccomandato dal NICE, National Institute Clinical Excellence, organismo britannico che valuta la efficacia e le complicanze delle tecniche. È evidente che la stitichezza ha sempre una causa, pertanto per curarla efficacemente è indispensabile individuarla e fare una terapia appropriata. Gli esami utili da eseguire sono:

a) la colonscopia nei pazienti che hanno superato i 45 anni o hanno familiarità per i tumori del retto e del colon;

b) la defecografia, che è un semplice esame radiologico, oggi eseguibile anche con la risonanza magnetica per evitare radiazioni dai raggi X. Tale esame serve a diagnosticare il prolasso interno del retto, il rettocele, l’ipertono sfinteriale, la dissinergia pelvica e le altre alterazioni, quali la discesa del perineo e l’enterocele che la stipsi può creare.

Nel caso in cui alla defecografia venisse diagnosticato un prolasso interno del retto e/o un rettocele, devono consultare un coloproctologo. Evitare l’uso di lassativi, sia sotto forma di farmaci che di piante officinali, perché i danni che sono stati riscontrati e le complicanze descritte sono importanti: perdita di sali minerali con astenia; depressione; dismotilità intestinale e del ritmo cardiaco; disidratazione con ipotensione ed aumento del rischio di trombosi; colorazione nera delle mucose intestinali (melanosi). Il consiglio pertanto è di non fare da sé e di affidarsi a specialisti esperti.

Prolasso Organi Pelvici

Vista laterale del prolasso degli organi pelvici. L’utero fuoriesce dalla vagina. Retto e vescica prolassati.

PROLASSO DEGLI ORGANI PELVICI (UTERO – VESCICA – RETTO)

Cosa è il prolasso degli organi pelvici?

Con “prolasso degli organi pelvici” si intende la discesa verso il basso di utero, vescica e retto. Il prolasso è causato dal cedimento o dalla rottura dei legamenti di sospensione e di sostegno degli organi pelvici. Si tratta di diverse forme cliniche che colpiscono le donne, soprattutto dopo i 50 anni, ma anche le giovani, con incidenza maggiore le pluripare. In pratica l’utero scende verso il basso, a volte fuoriuscendo all’esterno; si trascina sempre dietro la vescica ed il retto.

A volte prolassa solo la vescica formando un cistocele che si manifesta come una “palla” sulla parete anteriore della vagina e che può fuoriuscire all’esterno. Generalmente il cistocele comporta inizialmente la cosiddetta “incontinenza urinaria da sforzo”, così chiamata perché inizia con la perdita di urina sotto i colpi di tosse, starnuti o ridendo; però il prolasso vescicale può anche comportare ritenzione di urina, quindi distensione vescicale con possibili cistiti e necessità di urinare frequentemente.

Anche il retto può prolassare isolatamente, internamente o esternamente, comportando stitichezza o incontinenza fecale. Invece, il prolasso dell’utero, o della cupola vaginale nelle pazienti a cui l’organo è stato asportato, si associa sempre al contemporaneo prolasso della vescica e del retto.

Prolasso dopo asportazione dell’utero

Quali sono i disturbi?

I disturbi più importanti sono: la perdita di urine con la tosse o gli sforzi fisici, oppure la difficoltà a svuotare la vescica, che induce a urinare spesso e poco; la difficoltà o l’impossibilità di avere rapporti sessuali, oltre che per il dolore anche per l’imbarazzo; la stitichezza dovuta al prolasso del retto associato.

È possibile risolvere il problema?

Si, è possibile risolvere il problema con un solo intervento, minivasivo, che riposiziona gli organi prolassati nella loro sede anatomica. La tecnica di cui si parla è la POPS (Pelvic Organs Prolapse Suspension).

Ragade Anale

LA RAGADE ANALE

Cosa è la ragade anale?

La ragade anale è una ferita longitudinale del canale anale, quasi sempre localizzata posteriormente e che interessa l’anoderma, quindi la parte più esterna, ma può anche estendersi più in alto sulla mucosa anale. Questa ferita tende, nel 70-80% dei casi, a guarire spontaneamente nel giro di 4-6 settimane. Se questo non avviene la ragade diventa cronica. In altri termini il tessuto vivo che costituisce la ragade diventa un tessuto necrotico incapace di guarire. Pertanto necessita di un piccolo trattamento chirurgico per guarire, ossia l’asportazione. La incidenza della ragade è molto elevata, ma non ci sono dati precisi. È più frequente nei paesi occidentali e nelle donne (58%).

Il 12% dei pazienti ha una età compresa tra 6 e 17 anni. Colpisce comunque anche lattanti. L’incidenza è maggiore negli obesi, nelle disfunzioni tiroidee e nei pazienti con tumori solidi in altre sedi.

La pelle che riveste il canale anale (anoderma) è la più innervata del corpo umano. La ricchissima innervazione sensitiva nell’anoderma comprende corpuscoli nervosi, chiamati recettori, molto sensibili: verso l’acidità o altre caratteristiche chimiche delle feci, del muco o dell’essudato (chemiocettori); verso la pressione (pressocettori); verso il calore (termocettori).

Il passaggio delle feci causa intenso dolore perché stimola i chemiocettori, specialmente se le feci sono acide, ed i pressocettori, se le feci sono dure. Il dolore può persistere anche per tante ore, perché la ragade infiammandosi con le feci acide, induce uno spasmo persistente dell’ano.  Alcune volte il dolore si associa ad un fastidioso prurito dovuto ad una dermatite peri-anale secondaria.

Quali sono le cause della ragade anale?

Esistono alcuni tipi di ragade conseguenza di cause diverse.

L’anite raghidiforme è una infiammazione dell’ano che tende a formare tante piccole ragadi. L’anite può essere causata da agenti batterici, funghi, virus, abuso di creme e pomate, ecc… L’infiammazione rende l’anoderma edematoso ed anelastico, pertanto, il passaggio di feci formate, può causare delle piccole ferite molto dolenti. L’anite raghidiforme è inoltre molto frequente in pazienti che hanno subito interventi di by-pass intestinali per obesità, tali interventi causano una importante alterazione chimico-fisica delle feci che diventano irritanti.

La ragade può anche essere la conseguenza di intervento tradizionale di emorroidectomia, tale intervento può causare una substenosi o anelasticità dell’ano che si lacera facilmente al passaggio delle feci. Le ragadi anali frequentemente sono associate a prolasso rettale interno ed emorroidario. Il prolasso rettale interno può causare una stipsi per ostruzione meccanica del canale anale ed un prolasso emorroidario. Si formano pertanto nel retto feci dure. Il paziente deve esercitare uno sforzo eccessivo per evacuare, tale sforzo induce una eccessiva dilatazione anale per il contemporaneo passaggio di feci dure ed emorroidi, pertanto si può determinare una lacerazione anale, appunto la ragade. Questa è una delle ragioni per cui molti pazienti con ragade si dichiarano sofferenti anche di stipsi.

Stress psicofisico e ragade, causa ed effetto

Escluse le cause di ragade anale sopra descritte, secondarie e associate ad altre patologie, le ragadi anali primitive e isolate colpiscono sempre pazienti ansiosi e stressati. La correlazione tra la condizione psicologica e la ragade anale è ben conosciuta. I pazienti ansiosi sviluppano un ipertono muscolare diffuso, ma molti hanno un ipertono degli sfinteri anali e di un muscolo perineale chiamato puborettale. Questa condizione induce alcune alterazioni che concorrono alla formazione della ragade anale. L’ipertono anale, o ano serrato, determina una cosiddetta stitichezza funzionale, in pratica i pazienti non rilasciando bene gli sfinteri anali al momento dello stimolo, non svuotano il retto o lo svuotano parzialmente. Le feci diventano dure e creano un maggiore trauma meccanico all’atto della evacuazione. L’ipertono anale induce anche una parziale ischemia del canale anale in quanto comprime le arterie che irrorano il canale anale. Inoltre l’ipertono anale crea ischemia per compressione. La cute anale ischemica è molto più fragile e quindi può “spaccarsi” formando la ragade. In altri termini la ragade, nella stragrande maggioranza dei casi, è da considerare una malattia psicosomatica. Infatti ne sono molto più affette persone con alte responsabilità lavorative o che attraversano periodi di ansia e stress. La comparsa di ragade nell’anziano è molto più rara perché, generalmente nell’età avanzata, il tono anale tende a diminuire.

La terapia della ragade anale

Anite raghidiforme

Deve essere fatta una diagnosi corretta della causa che provoca l’infiammazione dell’ano. Pertanto è necessario differenziare: l’anite infettiva di origine micotica, batterica o virale, dall’anite chimica dovuta a feci acide o alcaline, come accade nei pazienti operati per obesità, con diarrea acuta o cronica dovuta a malattie infiammatorie croniche intestinali quali morbo di Chron, retto-colite ulcerosa, ecc…

È necessario richiamare l’attenzione sull’anite iatrogena. Molti pazienti, soprattutto per problemi emorroidari, fanno un uso indiscriminato e prolungato di creme e pomate. L’abuso può causare una allergizzazione verso alcuni dei componenti con dermatiti perianali che si possono ulteriormente complicare perché facilitano l’infezione di funghi e batteri. Tali forme di anite sono difficili da curare. Per tale ragione ricordiamo che creme e pomate rettali vanno usate solo per pochissimi giorni. Da quanto detto sull’anite raghidiforme è evidente che la formazione delle ragadi è solo un problema secondario e di minore importanza. Il trattamento deve mirare a curare la causa dell’infiammazione e/o infezione dell’ano.

Ragade anale, prolasso emorroidario e stipsi

Il successo nella cura delle ragadi secondarie a prolasso emorroidario è correlato al contemporaneo ed appropriato trattamento del prolasso emorroidario. Il prolasso emorroidario è sempre la conseguenza di un prolasso interno del retto che è spesso causa di stitichezza da ostruzione interna del retto. Abbiamo ottenuto il 100% di cura della ragade, operando contemporaneamente il prolasso emorroidario ed il prolasso rettale interno con tecnica STARR. Si tratta di una tecnica indolore mini-invasiva che, attraverso l’orifizio anale, mediante uno strumento creato apposta, asporta il prolasso rettale interno. La STARR cura contemporaneamente la stipsi, il prolasso emorroidario e di conseguenza la ragade associata. In questi casi la ragade, se cronica, viene asportata in modo da favorire la guarigione.

Ragade in ano stenotico

Quando vi è un restringimento dell’orifizio anale quale conseguenza di intervento tradizionale per emorroidi, o quale conseguenza di infiammazioni croniche, la cura più appropriata è la terapia chirurgica. L’intervento consiste nel fare una plastica del canale anale per correggere la stenosi e contemporaneamente ricoprire la ragade con pelle normale. Si tratta di fare scivolare o ruotare, e quindi cucire, un lembo di pelle perianale dentro il canale anale per aumentarne il diametro.

Ragade anale dovuta ad ipertono anale da stress 

È la forma più frequente di ragade anale e, fortunatamente, la forma che più tende a guarire spontaneamente. La terapia delle ragadi anali, correlate all’ipertono anale da ansia e stress psicofisico, non può prescindere dal trattamento dello stato psichico del paziente. Alcune volte si tratta di ansia e stress transitori legati a particolari eventi dei pazienti. Altre volte, purtroppo più frequentemente, sono la spia di un malessere psichico molto più serio che non deve essere trascurato. In altri termini non bisogna focalizzare l’attenzione sull’ano perché spesso esistono altri disturbi psicosomatici associati: reflusso gastro-esofageo; tachicardia; asma; dismotilità intestinale, ma soprattutto un grave stato di sofferenza psicofisica. I trattamenti locali servono a molto poco, comprese le creme a base di sostanze miorilassanti quali nifedipina, tossina botulinica, nitroglicerina, ecc… Infatti il rilasciamento sfinteriale che si ottiene con tali sostanze è veramente minimo e possono causare cefalea. Considerato che l’ipertono è di origine psicosomatica il trattamento corretto deve prevedere l’uso di psicofarmaci ed eventualmente una consulenza psichiatrica. 

Il trattamento chirurgico della ragade anale

Il trattamento chirurgico è indicato esclusivamente nelle ragadi anali croniche, ovvero dopo eventuale fallimento del trattamento medico di almeno 30 giorni. Il trattamento chirurgico delle ragadi anali croniche primitive, quindi non secondarie alle patologie sopra richiamate è semplice e assolutamente mini-invasivo. Eseguibile in anestesia locale. Consiste nella escissione o cauterizzazione della ragade necrotica in maniera da riportare il tessuto “a vivo” e quindi consentire la guarigione.

Molti chirurghi, alla escissione della ragade associano una sfinterotomia laterale, ovvero, tagliano lo sfintere liscio interno longitudinalmente allo scopo di fare diminuire il tono anale e favorire la guarigione. In realtà che la sezione dello sfintere liscio faccia diminuire l’ipertono anale è molto dubbio e molti studi dimostrano che la sfinterotomia non modifica i tempi di guarigione. Personalmente non eseguo la sfinterotomia laterale perché nel 1-3% dei casi si verifica come conseguenza un indebolimento della continenza ai gas ed al muco. Soprattutto nelle donne e nei pazienti anziani. Pagare tale prezzo per una patologia benigna e senza evidenti vantaggi non lo ritengo corretto. La sfinterotomia va pertanto limitata alla sola base della ragade che è mediamente 1/3 della lunghezza dello sfintere. In alcuni pazienti giovani può essere utile una moderata divulsione anale. L’importante è che nel post-operatorio la piccola ferita venga mantenuta pulita, lavandola 3-4 volte al giorno e ricoprendola con creme che evitano la infezione batterica e favoriscono la guarigione. Nel caso di ragadi molto vaste può essere opportuno, dopo averle asportate, ricoprirle con un lembo di cute sana, cosiddetto lembo cutaneo da scivolamento o rotazione.  Questo consente una guarigione più rapida senza necessità di medicazioni. In tutti i casi, in cui dovesse manifestarsi dolore post-operatorio, questo è ben controllabile con farmaci.

Dr. Antonio Longo – Milano – Palermo – Roma – https://www.facebook.com/DrAntonioLongo

Corman’s Colon and rectal Surgery

13162262_806922566104818_589202930_nBiografia redatta per la Sesta edizione del libro ” Corman’s Colon and rectal Surgery”

ANTONIO LONGO (1953-PRESENT)

Antonio Longo was born in Tusa, Sicily. He obtained his medical degree at the University of Palermo, and in 1979 he became a resident in the department of surgical and anatomical sciences at the same university, completing his training in 1984. He remained in the department of surgery assistant, ultimately rising to the post of head of the department. His primary interests were that of surgical pathophysiology and experimental surgery. Trough numerous clinical defecographic observations, he demonstrated that prolapse of hemorrhoids is associated with an internal rectal prolapse and a cause of obstructed defecation. In 1993, he performed the first hemorrhoidopexy, a procedure with he decided for the operative management of this condition. In 1998, his patented PPH instrument was manufactured and distributed. In 1999, he proposed the STARR technique to correct internal rectal prolapse and rectocele. That same yea, he moved to Vienna to head the European Centre of Coloproctology and Pelvic Deseases. In Vienna, he and his colleagues developed  RMI and RX Dynamic Pelvigraphy. Through 4,000 examinations, he demonstrated that a host of pelvic floor abnormalities can be the result of excessive straining. In 2000, he patented the curved stapler, manufactured as the Contour 40 for rectal resections and the Countous Transfer for transanal resection of internal rectal prolapse. Longo has served as president of the italian Society of Colonproctology. An extraordinarily innovative and creative surgeon, he holds, as of this writing, 18 patents. he is active in colorectal surgery education, with his theoretical and practical workshops in Vienna, a destination for all who evince an interest in the speciality.

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Fistola Anale

Cos’è un ascesso anale?
Un ascesso anale è una cavità infetta, ripiena di pus, che si trova vicino all’ano o al retto.

Cos’è una fistola anale?

Una fistola anale, spesso il risultato di un ascesso precedente, è un piccolo canale che unisce la ghiandola anale, dalla quale l’ascesso ha preso origine, alla pelle attorno all’ano.

Cosa causa un ascesso?

Un ascesso nasce da un’infezione acuta di una piccola ghiandola appena interna all’ano, per l’ingresso di batteri o materiale estraneo nella ghiandola. Alcune condizioni, quali colite o altre infiammazioni intestinali, possono qualche volta rendere queste infezioni più frequenti.

Cosa causa una fistola?

Dopo che un ascesso è stato drenato, può persistere un canale che unisce la ghiandola anale dalla quale l’ascesso ha preso origine alla pelle. Se questo accade, la persistenza di secrezione dall’apertura esterna può indicare la formazione della fistola. Se l’apertura esterna del canale guarisce, si può sviluppare un ascesso ricorrente.

Quali sono i sintomi di un ascesso o di una fistola?

I sintomi di entrambi le indisposizioni comprendono dolore, qualche volta accompagnato da gonfiore, non necessariamente legato alle evacuazioni. Altri sintomi sono: irritazione della pelle attorno all’ano, secrezione di pus (che spesso allevia il dolore), febbre, e sensazione di malessere in genere.

Un ascesso diviene sempre una fistola?

No. Una fistola si sviluppa nel 50 % di tutti casi di ascesso, e non c’è realmente nessuna via per prevedere se questo accadrà.

Come viene trattato un ascesso?

Un ascesso viene trattato drenando il pus della cavità infetta, la creazione di un’apertura nella pelle vicino all’ano allevia la tensione. Spesso, questo può essere fatto nell’ambulatorio del dottore usando un anestetico locale. Un ascesso grande o profondo può richiedere ospedalizzazione e l’uso di un diverso metodo di anestesia. L’ospedalizzazione può essere anche necessaria per pazienti soggetti ad infezioni più serie, come i diabetici o le persone con una riduzione del sistema immunitario. Gli antibiotici non sono di solito un’alternativa al drenaggio del pus, perché gli antibiotici sono veicolati dal sangue e non penetrano nei liquidi dentro l’ascesso.

Una fistola si deve sempre operare?

Si, per tre motivi. Perché cessino i disturbi Perché potrebbe divenire col tempo più profonda e complessa e, dunque, di più difficile cura Perché talvolta su una fistola cronica si può instaurare un cancro. Fanno eccezione le fistole associate a morbo di Crohn che se sono asintomatiche è meglio non operare

Come viene trattata una fistola?

Un intervento chirurgico è necessario per guarire una fistola anale. Benché il trattamento chirurgico della fistola di solito sia relativamente semplice, esiste sempre il potenziale per complicazioni, per cui è preferibile che sia eseguito da uno specialista in chirurgia colorettale. Il trattamento della fistola, qualche volta può essere eseguito allo stesso tempo del trattamento dell’ascesso, sebbene la fistola spesso si sviluppi quattro sei settimane dopo il drenaggio di un ascesso e qualche volta mesi o anni più tardi. La chirurgia della fistola di solito comporta la sezione di una piccola porzione dello sfintere anale per aprire il canale, unire l’apertura esterna ed interna e trasformare il canale in una scanalatura che guarirà spontaneamente dall’esterno. Talvolta può essere necessario posizionare un setone (filo di seta o di nailon o di gomma) per facilitare la pulizia e la detersione di fistole complesse. Per fistole che coinvolgono in modo importante l’apparato muscolare sfinterico può essere necessaria una preparazione di un “lembo mucoso”: si tratta di una particolare tecnica che permette la pulizia del tragitto fistoloso e la chiusura dell’orifizio all’interno del canale anale con una “pezza” di mucosa del retto, in modo da impedire il passaggio delle feci nel tragitto e favorirne la cicatrizzazione. Nella maggior parte dei casi, la chirurgia della fistola può essere eseguita su una base ambulatoriale o con un breve ricovero ospedaliero.

Quanto tempo è necessario prima che il paziente si senta bene?

Il disagio dopo una chirurgia per fistola può essere da lieve a moderato durante la prima settimana e può essere controllato con pillole antidolorifiche. La durata del tempo perso dal lavoro o da scuola di solito è minima.

Come si deve comportare il paziente dopo la dimissione?

Dopo il trattamento chirurgico di un ascesso o di una fistola è consigliabile un periodo di riposo a casa. Per il trattamento dell’area interessata sono utili bagni in acqua tiepida tre o quattro volte il giorno. Gli ammorbidenti delle feci (fibre, mucillagini) possono essere di aiuto per evitare che feci troppo dure traumatizzino le ferite. E’ in genere utile portare una garza o un piccolo panno per prevenire che le secrezioni sierose, comuni nei primi periodi dopo l’intervento, sporchino gli indumenti o creino irritazione della pelle sana circostante. I movimenti dell’intestino non influenzano la guarigione per cui non è necessario usare farmaci stiptizzanti. Anche una normale attività fisica non interferisce con la guarigione delle ferite. La ripresa di una normale attività lavorativa sarà legata alle condizioni del paziente, in ogni caso non è assolutamente necessario attendere una completa cicatrizzazione delle ferite. Durante il periodo di guarigione è importante un controllo periodico dalla specialista coloproctologo per verificare una corretta evoluzione delle ferite.

Quali le probabilità di una ricorrenza di un ascesso o di una fistola?

Se è adeguatamente guarito, il problema non ritornerà di solito. In ogni caso, è importante seguire le indicazioni del chirurgo colorettale per prevenire la ricorrenza.

Stipsi

LA STITICHEZZA

La stipsi è un enorme problema sociale che condiziona, in maniera più o meno grave, la vita di ¼  della popolazione occidentale. Purtroppo questa patologia, e i possibili danni, sono enormemente sottovalutati dai pazienti e da molti medici che spesso si rifugiano in diagnosi di comodo, senza studiarne le cause e prescrivendo come unico rimedio i lassativi. Spesso sono gli stessi pazienti a farvi ricorso senza prescrizioni. La realtà impressionante è che, tra prodotti farmaceutici e di erboristeria, si consumano in Italia 500 milioni di euro all’anno di lassativi! Invece questo problema può e deve essere affrontato da specialisti veri perché si può risolvere definitivamente curando la causa.

I SINTOMI

I sintomi sono molto variabili ed indicano anche la gravità della stipsi: rarità dello stimolo fino alla completa assenza; sensazione di incompleto svuotamento; necessità di evacuare due tre volte in un giorno; meteorismo per incapacità di eliminare i gas; coliche addominali ricorrenti spesso accompagnate da una cosiddetta pseudo-diarrea. Molti pazienti non riescono più ad evacuare se non con l’uso di clisteri e lassativi.

LE CAUSE DELLA STIPSI

Le cause funzionali

La più importante causa funzionale è la dissinergia pelvica. Si tratta di una incapacità di rilasciare adeguatamente gli sfinteri anali ed il muscolo puborettale al momento della evacuazione, che pertanto diventa impossibile o difficoltosa e richiede uno sforzo esagerato. Questi pazienti spesso ricorrono alle supposte, ai microclimi o alla stimolazione digitale per evacuare. Questo tipo di stipsi è spesso di gravità variabile nella stessa persona perché correlata a stress psichico ed ansia. Questa contrazione esagerata dei muscoli perineali è anche tipica delle donne che hanno subito violenza o tentativi di violenza sessuale; si istituisce una specie di meccanismo inconscio di difesa contraendo i muscoli perineali. Molte persone pensano di soffrire di stipsi perché hanno un tempo di transito intestinale (ITT) rallentato. Ovviamente lo pensano perché qualcuno ha posto loro tale diagnosi! Quella della stipsi da transito rallentato è una causa totalmente inventata, priva di dimostrazioni cliniche e della quale può essere matematicamente dimostrata la infondatezza. Se si misura l’ITT allo stesso soggetto in giornate diverse, quasi mai troviamo lo stesso valore e vi è spesso una enorme variabilità, pertanto essendo un valore molto variabile non può essere assunto come valore assoluto! Quindi non ha né valore diagnostico né clinico. Se una persona ha un ITT di 24 ore ed un’altra di 48 ore, la unica differenza è che il primo evacua al mattino quello che ha mangiato il giorno prima, ed il secondo quello che ha mangiato due giorni prima, ma entrambi avranno una normale evacuazione giornaliera. Ecco come matematicamente viene smentita questa causa inventata di stipsi. Una vera causa di stipsi è invece l’atonia intestinale. In altri termini l’intestino si dilata abnormemente diventando un enorme serbatoio di feci e non una via dove transitano. Questo avviene perché le contrazioni (peristalsi) sono poche e deboli e non riescono a fare svuotare l’intestino. Questi pazienti presentano un addome disteso e la semplice RX dell’intestino mostra la dilatazione. Le cause dell’atonia sono: l’insufficienza vascolare intestinale; problemi neurologici di origine cerebrale o vertebrale (traumi, malattie degenerative, ictus, diabete, morbo di Parkinson, ecc…), inoltre l’atonia può essere causata da farmaci: i beta bloccanti, gli ansiolitici, gli antispastici e tanti altri.

Le cause anatomiche

Sono cause anatomiche della stitichezza alcune malformazioni dell’intestino, quasi sempre dell’ultimo tratto, ovvero il retto. Tali alterazioni creano un ostacolo meccanico, ovvero ostruiscono o rendono difficoltoso il passaggio delle feci. Per tale motivo viene chiamata sindrome da ostruita defecazione. Tale ostruzione può essere dovuta ad un restringimento del retto o del colon per tumori maligni o benigni; per diverticolosi stenosante; ed altre rare cause. La causa di gran lunga più frequente della stipsi, oltre il 70% dei casi, è dovuta ad un prolasso interno del retto ed al rettocele.

Prolasso del retto e rettocele. Il prolasso del retto è una alterazione che consiste in un allungamento del retto che diventa fluttuante e tende a fuoriuscire dall’ano. Durante la evacuazione si comporta come un telescopio, vale a dire il retto più alto si infila dentro il retto sottostante creando un “tappo” che ostruisce la defecazione. Nelle donne questo prolasso rettale quasi sempre si dilata formando una sacca chiamata rettocele. Oltre certe dimensioni il rettocele spinge e sporge come una palla sulla parete vaginale posteriore. In questa sacca si accumulano le feci e diventa difficile da svuotare; alcune donne infatti per evacuare premono sulla vagina oppure si aiutano introducendo un dito nell’ano, cosiddetto svuotamento manuale. Tra le cause predisponenti del prolasso rettale e del rettocele vengono considerati fattori ereditari (circa il 3% dei neonati presenta un prolasso rettale addirittura esterno), diete povere di liquidi e fibre vegetali. Ultimamente è stato evidenziato come le cause funzionali, soprattutto l’ipertono degli sfinteri anali, inducendo i pazienti ad uno sforzo eccessivo per evacuare, causano il prolasso. Il prolasso del retto può essere, nelle donne, associato al prolasso di utero e vescica. Il prolasso interno del retto ed il rettocele possono essere oggi curati chirurgicamente con una tecnica mini-invasiva ed indolore, chiamata STARR