La ragade anale piccola patologia e grande tormento

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LA RAGADE ANALE: PICCOLA PATOLOGIA GRANDE TORMENTO

ANSIA E STRESS LE CAUSE RICONOSCIUTE

Si tratta di una piccola ferita longitudinale della cute del canale anale, durante
l’evacuazione provoca sanguinamento ed intenso dolore, che può persistere per
ore. Ne soffrono anche giovanissimi e bambini nei quali provoca, per riflesso,
rifiuto della evacuazione e pianti inconsolabili.

Il canale anale
Per comprendere la natura di questa patologia è indispensabile sapere che il canale
anale e l’ultimo tratto dell’intestino, è compreso tra l’orifizio esterno ed il retto. È
lungo da 2 a 5 cm ed è mediamente più lungo nei maschi. La parte più interna è
rivestita da una membrana mucosa che ricopre anche le emorroidi; la parte più
esterna è ricoperta da un tessuto simile alla pelle chiamato anoderma. Il canale anale
è circondato da muscoli circonferenziali, i cosiddetti sfinteri anali, uno interno ed uno
esterno. Gli sfinteri anali hanno un loro normale tono, o pressione, di chiusura per
evitare la perdita di gas e feci. Le arterie e le vene dirette al canale anale passano
attraverso gli sfinteri, pertanto una pressione di chiusura elevata può fare diminuire la
perfusione ematica.
La ragade anale
La ragade anale è una ferita longitudinale del canale anale, quasi sempre localizzata
posteriormente e che interessa l’anoderma, quindi la parte più esterna, ma può anche
estendersi più in alto sulla mucosa anale. Questa ferita tende, nel 70-80% dei casi, a
guarire spontaneamente nel giro di 4-6 settimane. Se questo non avviene la ragade
diventa cronica. In altri termini il tessuto vivo che costituisce la ragade diventa un
tessuto necrotico incapace di guarire. Pertanto necessita di un piccolo trattamento
chirurgico per guarire, ossia l’asportazione. La incidenza della ragade è molto
elevata, ma non ci sono dati precisi. È più frequente nei paesi occidentali e nelle
donne (58%).
Il 12% dei pazienti hanno una età compresa tra 6 e 17 anni. Colpisce comunque
anche lattanti. L’incidenza è maggiore negli obesi, nelle disfunzioni tiroidee e nei
pazienti con tumori solidi in altre sedi. La ragade anale è molto più frequente nei
giovani adulti.
Dolore intenso e prolungato

La pelle che riveste il canale anale (anoderma) è la più innervata del corpo umano. La
ricchissima innervazione sensitiva nell’anoderma comprende corpuscoli nervosi,
chiamati recettori, molto sensibili: verso l’acidità o altre caratteristiche chimiche delle
feci, del muco o dell’essudato (chemiocettori); verso la pressione (pressocettori);
verso il calore (termocettori).
Il passaggio delle feci causa intenso dolore perché stimola i chemiocettori,
specialmente se le feci sono acide, ed i pressocettori, se le feci sono dure. Il dolore
può persistere anche per tante ore, perché la ragade infiammandosi con le feci acide,
induce uno spasmo persistente dell’ano. Alcune volte il dolore si associa ad un
fastidioso prurito dovuto ad una dermatite peri-anale secondaria.
Le cause della ragade
Esistono alcuni tipi di ragade conseguenza di cause diverse. L’anite raghidiforme è
una infiammazione dell’ano che tende a formare tante piccole ragadi. L’anite può
essere causata da agenti batterici, funghi, virus, abuso di creme e pomate, ecc…
L’infiammazione rende l’anoderma edematoso ed anelastico, pertanto, il passaggio di
feci formate, può causare delle piccole ferite molto dolenti. L’anite raghidiforme è
inoltre molto frequente in pazienti che hanno subito interventi di by-pass intestinali
per obesità, tali interventi causano una importante alterazione chimico-fisica delle
feci che diventano irritanti. La ragade può anche essere la conseguenza di intervento
tradizionale di emorroidectomia, tale intervento può causare una substenosi o
anelasticità dell’ano che si lacera facilmente al passaggio delle feci. Le ragadi anali
frequentemente sono associate a prolasso rettale interno ed emorroidario. Il prolasso
rettale interno può causare una stipsi per ostruzione meccanica del canale anale ed un
prolasso emorroidario. Si formano pertanto nel retto feci dure. Il paziente deve
esercitare uno sforzo eccessivo per evacuare, tale sforzo induce una eccessiva
dilatazione anale per il contemporaneo passaggio di feci dure ed emorroidi, pertanto
si può determinare una lacerazione anale, appunto la ragade. Questa è una delle
ragioni per cui molti pazienti con ragade si dichiarano sofferenti anche di stipsi.
Stress psicofisico e ragade, causa ed effetto
Escluse le cause di ragade anale sopra descritte, secondarie e associate ad altre
patologie, le ragadi anali primitive e isolate colpiscono sempre pazienti ansiosi e
stressati. La correlazione tra la condizione psicologica e la ragade anale è ben
conosciuta. I pazienti ansiosi sviluppano un ipertono muscolare diffuso, ma molti
hanno un ipertono degli sfinteri anali e di un muscolo perineale chiamato puborettale.
Questa condizione induce alcune alterazioni che concorrono alla formazione della
ragade anale. L’ipertono anale, o ano serrato, determina una cosiddetta stitichezza
funzionale, in pratica i pazienti non rilasciando bene gli sfinteri anali al momento
dello stimolo, non svuotano il retto o lo svuotano parzialmente. Le feci diventano
dure e creano un maggiore trauma meccanico all’atto della evacuazione. L’ipertono

anale induce anche una parziale ischemia del canale anale in quanto comprime le
arterie che irrorano il canale anale. Inoltre l’ipertono anale crea ischemia per
compressione. La cute anale ischemica è molto più fragile e quindi può “spaccarsi”
formando la ragade. In altri termini la ragade, nella stragrande maggioranza dei casi,
è da considerare una malattia psicosomatica. Infatti ne sono molto più affette persone
con alte responsabilità lavorative o che attraversano periodi di ansia e stress. La
comparsa di ragade nell’anziano è molto più rara perché, generalmente nell’età
avanzata, il tono anale tende a diminuire.
La terapia
Vi è un principio generale secondo cui una terapia è tanto più efficace quanto più
cura la causa della malattia e non solo gli effetti. Abbiamo detto che la ragade anale
può essere causata da diverse patologie predisponenti.
Anite raghidiforme
Deve essere fatta una diagnosi corretta della causa che provoca l’infiammazione
dell’ano. Pertanto è necessario differenziare: l’anite infettiva di origine micotica,
batterica o virale, dall’anite chimica dovuta a feci acide o alcaline, come accade nei
pazienti operati per obesità, con diarrea acuta o cronica dovuta a malattie
infiammatorie croniche intestinali quali morbo di Chron, retto-colite ulcerosa, ecc…
È necessario richiamare l’attenzione sull’anite iatrogena. Molti pazienti, soprattutto
per problemi emorroidari, fanno un uso indiscriminato e prolungato di creme e
pomate. L’abuso può causare una allergizzazione verso alcuni dei componenti con
dermatiti perianali che si possono ulteriormente complicare perché facilitano
l’infezione di funghi e batteri. Tali forme di anite sono difficili da curare. Per tale
ragione ricordiamo che creme e pomate rettali vanno usate solo per pochissimi giorni.
Da quanto detto sull’anite raghidiforme è evidente che la formazione delle ragadi è
solo un problema secondario e di minore importanza. Il trattamento deve mirare a
curare la causa dell’infiammazione e/o infezione dell’ano.
Ragade anale, prolasso emorroidario e stipsi
Il successo nella cura delle ragadi secondarie a prolasso emorroidario è correlato al
contemporaneo ed appropriato trattamento del prolasso emorroidario. Il prolasso
emorroidario è sempre la conseguenza di un prolasso interno del retto che è spesso
causa di stitichezza da ostruzione interna del retto. Abbiamo ottenuto il 100% di cura
della ragade, operando contemporaneamente il prolasso emorroidario ed il prolasso
rettale interno con tecnica STARR. Si tratta di una tecnica indolore mini-invasiva
che, attraverso l’orifizio anale, mediante uno strumento creato apposta, asporta il
prolasso rettale interno. La STARR cura contemporaneamente la stipsi, il prolasso
emorroidario e di conseguenza la ragade associata. In questi casi la ragade, se
cronica, viene asportata in maniera da favorire la guarigione.

Ragade in ano stenotico
Quando vi è un restringimento dell’orifizio anale quale conseguenza di intervento
tradizionale per emorroidi, o quale conseguenza di infiammazioni croniche, la cura
più appropriata è la terapia chirurgica. L’intervento consiste nel fare una plastica del
canale anale per correggere la stenosi e contemporaneamente ricoprire la ragade con
pelle normale. Questi interventi devono essere fatti da coloproctologi con esperienza
perché risultano semplici se ben condotti. Si tratta di fare scivolare o ruotare, e quindi
cucire, un lembo di pelle perianale dentro il canale anale per aumentarne il diametro.
Personalmente ritengo inutili e anche dannose le dilatazioni forzate dell’ano. Spesso,
ed a ragione, i pazienti rifiutano tale trattamento.
Ragade anale dovuta ad ipertono anale da stress
È la forma più frequente di ragade anale e, fortunatamente, la forma che più tende a
guarire spontaneamente. La terapia delle ragadi anali, correlate all’ipertono anale da
ansia e stress psicofisico, non può prescindere dal trattamento dello stato psichico del
paziente. Alcune volte si tratta di ansia e stress transitori legati a particolari eventi dei
pazienti. Altre volte, purtroppo più frequentemente, sono la spia di un malessere
psichico molto più serio che non deve essere trascurato. In altri termini non bisogna
focalizzare l’attenzione sull’ano perché spesso esistono altri disturbi psicosomatici
associati: reflusso gastro-esofageo; tachicardia; asma; dismotilità intestinale, ma
soprattutto un grave stato di sofferenza psicofisica. I trattamenti locali servono a
molto poco, comprese le creme a base di sostanze miorilassanti quali nifedipina,
tossina botulinica, nitroglicerina, ecc… Infatti il rilasciamento sfinteriale che si
ottiene con tali sostanze è veramente minimo e possono causare cefalea. Considerato
che l’ipertono è di origine psicosomatica il trattamento corretto deve prevedere l’uso
di psicofarmaci ed eventualmente una consulenza psichiatrica.
Il trattamento chirurgico
Il trattamento chirurgico è indicato esclusivamente nelle ragadi anali croniche, ovvero
dopo eventuale fallimento del trattamento medico di almeno 30 giorni. Il trattamento
chirurgico delle ragadi anali croniche primitive, quindi non secondarie alle patologie
sopra richiamate è semplice e assolutamente mini-invasivo. Eseguibile in anestesia
locale. Consiste nella escissione o cauterizzazione della ragade necrotica in maniera
da riportare il tessuto “a vivo” e quindi consentire la guarigione.
Molti chirurghi, alla escissione della ragade associano una sfinterotomia laterale,
ovvero, tagliano lo sfintere liscio interno longitudinalmente allo scopo di fare
diminuire il tono anale e favorire la guarigione. In realtà che la sezione dello sfintere
liscio faccia diminuire l’ipertono anale è molto dubbio e molti studi dimostrano che la
sfinterotomia non modifica i tempi di guarigione. Personalmente non eseguo la
sfinterotomia laterale perché nel 1-3% dei casi si verifica come conseguenza un

indebolimento della continenza ai gas ed al muco. Soprattutto nelle donne e nei
pazienti anziani. Pagare tale prezzo per una patologia benigna e senza evidenti
vantaggi non lo ritengo corretto. La sfinterotomia va pertanto limitata alla sola base
della ragade che è mediamente 1/3 della lunghezza dello sfintere. In alcuni pazienti
giovani può essere utile una moderata divulsione anale. L’importante è che nel post-
operatorio la piccola ferita venga mantenuta pulita, lavandola 3-4 volte al giorno e
ricoprendola con creme che evitano la infezione batterica e favoriscono la guarigione.
Nel caso di ragadi molto vaste può essere opportuno, dopo averle asportate, ricoprirle
con un lembo di cute sana, cosiddetto lembo cutaneo da scivolamento o rotazione.
Questo consente una guarigione più rapida senza necessità di medicazioni. In tutti i
casi, in cui dovesse manifestarsi dolore post-operatorio, questo è ben controllabile
con farmaci.