Stipsi

LA STITICHEZZA

La stipsi è un enorme problema sociale che condiziona, in maniera più o meno grave, la vita di ¼  della popolazione occidentale. Purtroppo questa patologia, e i possibili danni, sono enormemente sottovalutati dai pazienti e da molti medici che spesso si rifugiano in diagnosi di comodo, senza studiarne le cause e prescrivendo come unico rimedio i lassativi. Spesso sono gli stessi pazienti a farvi ricorso senza prescrizioni. La realtà impressionante è che, tra prodotti farmaceutici e di erboristeria, si consumano in Italia 500 milioni di euro all’anno di lassativi! Invece questo problema può e deve essere affrontato da specialisti veri perché si può risolvere definitivamente curando la causa.

I SINTOMI

I sintomi sono molto variabili ed indicano anche la gravità della stipsi: rarità dello stimolo fino alla completa assenza; sensazione di incompleto svuotamento; necessità di evacuare due tre volte in un giorno; meteorismo per incapacità di eliminare i gas; coliche addominali ricorrenti spesso accompagnate da una cosiddetta pseudo-diarrea. Molti pazienti non riescono più ad evacuare se non con l’uso di clisteri e lassativi.

LE CAUSE DELLA STIPSI

Le cause funzionali

La più importante causa funzionale è la dissinergia pelvica. Si tratta di una incapacità di rilasciare adeguatamente gli sfinteri anali ed il muscolo puborettale al momento della evacuazione, che pertanto diventa impossibile o difficoltosa e richiede uno sforzo esagerato. Questi pazienti spesso ricorrono alle supposte, ai microclimi o alla stimolazione digitale per evacuare. Questo tipo di stipsi è spesso di gravità variabile nella stessa persona perché correlata a stress psichico ed ansia. Questa contrazione esagerata dei muscoli perineali è anche tipica delle donne che hanno subito violenza o tentativi di violenza sessuale; si istituisce una specie di meccanismo inconscio di difesa contraendo i muscoli perineali. Molte persone pensano di soffrire di stipsi perché hanno un tempo di transito intestinale (ITT) rallentato. Ovviamente lo pensano perché qualcuno ha posto loro tale diagnosi! Quella della stipsi da transito rallentato è una causa totalmente inventata, priva di dimostrazioni cliniche e della quale può essere matematicamente dimostrata la infondatezza. Se si misura l’ITT allo stesso soggetto in giornate diverse, quasi mai troviamo lo stesso valore e vi è spesso una enorme variabilità, pertanto essendo un valore molto variabile non può essere assunto come valore assoluto! Quindi non ha né valore diagnostico né clinico. Se una persona ha un ITT di 24 ore ed un’altra di 48 ore, la unica differenza è che il primo evacua al mattino quello che ha mangiato il giorno prima, ed il secondo quello che ha mangiato due giorni prima, ma entrambi avranno una normale evacuazione giornaliera. Ecco come matematicamente viene smentita questa causa inventata di stipsi. Una vera causa di stipsi è invece l’atonia intestinale. In altri termini l’intestino si dilata abnormemente diventando un enorme serbatoio di feci e non una via dove transitano. Questo avviene perché le contrazioni (peristalsi) sono poche e deboli e non riescono a fare svuotare l’intestino. Questi pazienti presentano un addome disteso e la semplice RX dell’intestino mostra la dilatazione. Le cause dell’atonia sono: l’insufficienza vascolare intestinale; problemi neurologici di origine cerebrale o vertebrale (traumi, malattie degenerative, ictus, diabete, morbo di Parkinson, ecc…), inoltre l’atonia può essere causata da farmaci: i beta bloccanti, gli ansiolitici, gli antispastici e tanti altri.

Le cause anatomiche

Sono cause anatomiche della stitichezza alcune malformazioni dell’intestino, quasi sempre dell’ultimo tratto, ovvero il retto. Tali alterazioni creano un ostacolo meccanico, ovvero ostruiscono o rendono difficoltoso il passaggio delle feci. Per tale motivo viene chiamata sindrome da ostruita defecazione. Tale ostruzione può essere dovuta ad un restringimento del retto o del colon per tumori maligni o benigni; per diverticolosi stenosante; ed altre rare cause. La causa di gran lunga più frequente della stipsi, oltre il 70% dei casi, è dovuta ad un prolasso interno del retto ed al rettocele.

Prolasso del retto e rettocele. Il prolasso del retto è una alterazione che consiste in un allungamento del retto che diventa fluttuante e tende a fuoriuscire dall’ano. Durante la evacuazione si comporta come un telescopio, vale a dire il retto più alto si infila dentro il retto sottostante creando un “tappo” che ostruisce la defecazione. Nelle donne questo prolasso rettale quasi sempre si dilata formando una sacca chiamata rettocele. Oltre certe dimensioni il rettocele spinge e sporge come una palla sulla parete vaginale posteriore. In questa sacca si accumulano le feci e diventa difficile da svuotare; alcune donne infatti per evacuare premono sulla vagina oppure si aiutano introducendo un dito nell’ano, cosiddetto svuotamento manuale. Tra le cause predisponenti del prolasso rettale e del rettocele vengono considerati fattori ereditari (circa il 3% dei neonati presenta un prolasso rettale addirittura esterno), diete povere di liquidi e fibre vegetali. Ultimamente è stato evidenziato come le cause funzionali, soprattutto l’ipertono degli sfinteri anali, inducendo i pazienti ad uno sforzo eccessivo per evacuare, causano il prolasso. Il prolasso del retto può essere, nelle donne, associato al prolasso di utero e vescica. Il prolasso interno del retto ed il rettocele possono essere oggi curati chirurgicamente con una tecnica mini-invasiva ed indolore, chiamata STARR

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Emorroidi – Dottor Antonio Longo

Cosa sono le emorroidi?

Le emorroidi sono presenti già nell’embrione al 6° mese. Si tratta di tre cuscinetti spugnosi ipervascolarizzati, posizionati all’interno del canale anale. Questi cuscinetti, a seconda delle necessità fisiologiche, si gonfiano e si incastrano tra loro. Chiudendo ermeticamente l’ano migliorano la continenza. Quindi tutti abbiamo le emorroidi e queste svolgono una importante funzione fisiologica. Se le emorroidi stanno all’interno del canale anale, non danno alcun problema, tranne qualche sanguinamento causato dal passaggio di feci dure che provocano una lacerazione della membrana mucosa che riveste le emorroidi.

I disturbi si manifestano quando fuoriescono all’esterno o, come si dice correttamente, prolassano. Inizialmente non appaiono all’esterno ma si rigonfiano e spesso sanguinano (I° grado); poi prolassano durante l’evacuazione ma rientrano spontaneamente (II° grado); successivamente prolassano sempre durante l’evacuazione ma devono essere rientrate manualmente (III° grado); infine il prolasso diventa irriducibile o anche se vengono rientrate, fuoriescono spontaneamente o con piccoli sforzi (IV° grado). Il sintomo più frequente ma incostante è il sanguinamento che in alcuni casi può portare all’anemia. Il dolore non è un sintomo proprio delle emorroidi prolassate.

Per millenni si è ritenuto che le emorroidi fossero delle varicosità anali. Nonostante ampie dimostrazioni che così non è molti continuano a curare le emorroidi come fossero varici. Da alcuni decenni si è dimostrato che la malattia emorroidaria è conseguenza della fuoriuscita all’esterno delle emorroidi. Si pensava che il prolasso delle emorroidi fosse dovuta alla rottura dei tessuti che li sostengono nel canale anale. Oltre 20 anni fa, ho chiaramente dimostrato che il prolasso delle emorroidi è conseguenza, di un prolasso interno del retto. In altri termini si forma prima un prolasso interno del retto che, oltre a dare stitichezza, spinge verso l’esterno le emorroidi.

Cosa è il prolasso interno del retto?

Il retto è il serbatoio finale delle feci ed è rivestito da una membrana mucosa, quando questa si stacca dalla parete muscolare del retto, scivola verso l’ano formando un tappo che può rendere difficoltosa o impossibile l’evacuazione. All’atto della evacuazione tende a fuoriuscire e spinge le emorroidi all’esterno. Questo prolasso interno del retto determina anche una difficoltà allo scarico venoso delle emorroidi che pertanto possono rigonfiarsi e formare una trombosi con edema e spesso sanguinare. Tali complicanze e disturbi insorgono prevalentemente in seguito a stress. Infatti lo stress fa aumentare il tono di chiusura dell’ano che aggrava lo strangolamento delle emorroidi all’esterno perché impedisce loro di rientrare. Questi episodi, generalmente ricorrenti, e definiti “crisi emorroidaria acuta” o “strangolamento emorroidario”, sono molto dolorosi ed invalidanti. Durante queste crisi le emorroidi non rientrano nell’ano fino alla guarigione della trombosi e dell’edema che avviene in circa una settimana. Inoltre questo ipertono anale può favorire l’insorgenza di una ragade anale. La ragade anale è una ferita dolorosissima dell’ano che causa bruciore anale per molte ore dopo l’evacuazione. Oltre agli episodi acuti sopra descritti, il prolasso emorroidario esterno non riducibile causa un indebolimento della continenza ai gas ed al muco rettale in quanto le emorroidi non possono svolgere la loro funzione di chiusura dell’ano. Questi pazienti non riescono a curare l’igiene e infatti hanno il cosiddetto “ano umido”. Il muco che fuoriesce causa spesso una dermatite batterica pruriginosa, fastidiosa e non facile da curare.

Esistono soggetti più predisposti?

È dimostrata non una ereditarietà ma una familiarità per le emorroidi. I soggetti più predisposti sono coloro che fanno una vita sedentaria o sono stressati per motivi di lavoro o familiari.

Ci sono delle accortezze in fatto di alimentazione e stili di vita che si possono adottare?

Normalmente si fanno tante raccomandazioni, ma purtroppo di nessuna è dimostrata l’efficacia. Tuttavia possiamo dire che il prolasso emorroidario è più frequente nei paesi dove l’alimentazione è povera in verdure e frutta e dove la vita è più frenetica e stressante. Lo stress aumenta il tono di chiusura degli sfinteri anali e quindi lo sforzo per evacuare. Cosa che può causare il prolasso interno del retto e successivamente delle emorroidi. La dieta povera in scorie ed acqua può causare feci dure che richiedono maggiore sforzo per essere espulse. Peperoncino e cibi piccanti non hanno nessuna incidenza nel causare il prolasso. Quando questo è già presente, vale a dire quando già si soffre di prolasso emorroidario, siccome la mucosa anale può essere danneggiata, i cibi piccanti possono causare bruciore.

Quali sono le terapie mediche?

La mia opinione è che i farmaci possono essere utili solo nelle crisi emorroidarie acute. Localmente possono essere impiegate, per brevi periodi, creme che contengono sostanze anestetiche per alleviare il dolore. Ma sono più efficaci gli antidolorifici orali e gli antiedemigini quali i cortisonici. Spesso utili gli ansiolitici che aiutano a fare rilasciare gli sfinteri ed a fare rientrare le emorroidi. Utili impacchi di acqua tiepida ed il riposo a letto. È utile consultare un coloproctologo che, ambulatorialmente, può praticare micro-incisioni e svuotare i trombi accellerando la guarigione. Sconsiglio l’uso sistematico di creme e pomate, che oltre ad essere inefficaci, possono causare dermatiti topiche difficili da curare. Non serve nessuna cura medica per il prolasso emorroidario non sintomatico. Ovviamente nessuna medicina o crema può guarire il prolasso delle emorroidi se non la chirurgia.

Quali sono le terapie chirurgiche?

È dimostrato che il prolasso delle emorroidi è dovuto al prolasso interno del retto, pertanto asportando le emorroidi non si cura la causa ma solo uno degli effetti del prolasso interno. L’intervento di emorroidectomia tradizionale, Milligan Morgan, provoca intenso dolore post-operatorio che dura alcune settimane e necessita di medicazioni quotidiane. L’intervento, non curando il prolasso interno del retto, non cura l’eventuale stitichezza associata e vi è un’alta possibilità di recidive. L’asportazione delle emorroidi espone al rischio, tutt’altro che raro, di stenosi anali (restringimento dell’orifizio). L’emorroidectomia causa un inevitabile indebolimento della continenza visto il ruolo fisiologico che svolgono le emorroidi. Periodicamente chirurghi ed industrie alimentano speranze di interventi di emorroidectomia meno dolorosi usando mezzi di asportazione diversi: laser; ultracision; bisturi elettrici; ligasure; ecc… Tutte queste mistificazioni sono fallite o sono destinate a fallire in quanto il dolore è dovuto alle ferite vive che residuano nella regione più innervata del corpo umano, appunto l’ano, a prescindere dallo strumento che si usa per provocarle.

Un’altra terapia proposta è la legatura dei vasi emorroidari guidata da eco doppler. Si basa sulla ipotesi che la malattia emorroidaria è dovuta ad un iperafflusso di sangue. Tale teoria è palesemente fasulla in quanto l’iperafflusso di sangue alle emorroidi è fisiologico. Risultata palesemente inefficace, la procedura è stata associata alla mucopessia, THD, ovvero associare alla legatura delle arterie, il fissaggio con sutura del prolasso interno. Ammettendo quindi implicitamente che la teoria dell’iperafflusso è irrazionale e che è il prolasso interno del retto a causare la malattia. Infatti è stato dimostrato che il THD ha la stessa efficacia con o senza legatura dei vasi. La percentuale di recidive è altissima, perché il fissaggio del prolasso è inefficace e dura poco. Frequentissimo l’edema e la trombosi emorroidaria post-operatoria con dolore intenso.

 Vedi anche Chirurgia delle Emorroidi

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