Leadership Medica – 2008

Chirurgia Trans-Anale Stapler-Assistita

Una risposta innovativa ai problemi delle emorroidi e della sindrome da defecazione ostruita

Emorroidi e sindrome da defecazione ostruita costituiscono due tra i più frequenti problemi che interessano il paziente di interesse colo-proctologico. Le prime si manifestano tipicamente con disturbi quali sanguinamento all’atto della defecazione, più spesso al termine, con bruciore e disconforto anale prolasso mucoemorroidario.

La sindrome da defecazione ostruita costituisce un problema di recente inquadramento clinico e fisiopatologico che consiste essenzialmente nella difficoltà all’evacuazione delle feci benché il paziente, spesso di sesso femminile, abbia un pressoché normale stimolo evacuativo.

Le pazienti riferiscono, infatti, uno svuotamento rettale insufficiente e prolungato, hanno un senso di evacuazione incompleta, talora associata a tenesmo o urgenza evacuativa; spesso, nelle forme più eclatanti, devono anche ricorrere a manovre digitali per via vaginale e/o rettale per evacuare in maniera completa. Le soluzioni fino ad oggi proposte si sono rivelate del tutto insoddisfacenti, se si considerano per un attimo i disturbi tipici del decorso post-operatorio dei pazienti sottoposti ad intervento di emorroidectomia.

Lo stesso dicasi per i vari approcci chirurgici trans-vaginali o trans-rettali tradizionali, finalizzati alla correzione chirurgica della sindrome da defecazione ostruita. L’idea nuova sulla fisiopatologia della malattia emorroidaria è derivata da una constatazione: la emorroidectomia non è un intervento che soddisfa i pazienti. Una ricerca personale condotta negli anni 1990-1992 rilevò che meno del 20% dei pazienti, cui era stato consigliato l’emorroidectomia, si era sottoposto all’intervento.

La stragrande maggioranza rifiutava l’intervento per terrore del dolore post-operatorio e/o perché avevano sentito dire che “tanto ritornano”. Gli eccellenti risultati riportati in letteratura erano completamente discordanti dai miei personali, sicché mi feci il personale convincimento, che invece successivamente ho verificato essere molto diffuso, che tali risultati erano, e sono, volutamente “fasulli”. Sono riportate percentuali di soddisfazione dei pazienti di oltre il 90% ?!

La verità è invece che la emorroidectomia è un dramma per: il dolore post-operatorio. Inoltre la percentuale di stenosi, recidiva ed incontinenza è ben più elevata di quella riportata. Ci siamo illusi, ed abbiamo illuso i pazienti, che l’uso del laser potesse cambiare la storia naturale del dolore post-operatorio, ne abbiamo enfatizzato uso e risultati. Solo dopo molti anni, grazie a qualche onesto autore, abbiamo ammesso che il laser non modifica il dolore perché la genesi è correlata alle ferite in sé non al mezzo che si usa per la escissione delle emorroidi.

La storia ovviamente, si ripeterà a proposito dell’uso di ultracision e ligasure, dobbiamo solo aspettare che si riportino i dati reali. L’idea innovativa sulla patogenesi è nata da un’altra semplice considerazione: se ammettiamo che la malattia emmorroidaria è correlata al prolasso, perché focalizziamo la terapia sui cuscinetti emorroidali?

Perché non proviamo a capire la genesi del prolasso per prevenire e curare la patologia? Gass e Adamo (1950) e Thomson (1975) avevano confermato la teoria del prolasso, attribuendo alla rottura delle fibre di sostegno (legamenti di Treitz) dei cuscinetti emorroidali.

Il mio unico merito consiste nell’avere dimostrato che tale condizione è necessaria per il verificarsi del prolasso emorroidario ma essa è sempre secondaria ad un prolasso mucoso del retto o ad una intussuscepzione retto-anale. Questa differenza sulla interpretazione della patogenesi del prolasso è fondamentale: per Thomson il prolasso emorroidario è primitivo e quindi va curato asportando le emorroidi, per il sottoscritto il prolasso primitivo è quello rettale, mucoso o a tutto spessore,ed è su questo che bisogna correggere.

In quest’ottica, emorroidi e la sindrome da defecazione ostruita sono accomunate dal fatto che la patologia fondamentale è costituita dal prolasso rettale interno che può essere: solo della mucosa ; prevalentemente della mucosa ma coinvolgente anche le pareti muscolari; a tutto spessore. La patogenesi di questo prolasso non è chiara ma è verosimilmente multifattoriale. Una percentuale di neonati è affetta da prolasso rettale esterno.

E ragionevole presumere che, se esiste il prolasso rettale esterno congenito o costituzionale, probabilmente molto più diffuso, molti bambini hanno difficoltà alla defecazione. Certamente nei neonati non possono essere chiamati in causa fattori dietetici o funzionali ma solo fattori anatomici congeniti. Diamo per scontato che fattori dietetici, abitudini di vita, dissenteria, hanno un ruolo importante nel determinismo di questa patologia ma in realtà non vi è nessuna dimostrazione inconfutabile.

Questo prolasso interno, ho dimostrato, tramite cinedefecografia , è una ridondanza del retto, che si presenta più lungo e mobile della norma. Istologicamente presenta spesso un assottigliamento delle tuniche muscolari. Durante la defecazione questo prolasso interno, ripeto mucoso o a tutto spessore, può invaginarsi nel canale anale spingendo verso l’esterno la mucosa anale, le emorroidi e l’anoderma, disancorandoli dai rispettivi legamenti di Treitz e di Parks e spingendoli verso l’esterno.

Anche una porzione variabile di prolasso rettale interno si porta verso l’esterno insieme alle emorroidi. Pertanto il cosiddetto prolasso emorroidario è un prolasso retto-anale e la suddivisione scolastica tra prolassi del retto e delle emorroidi è artificiosa ed in contrasto con le osservazioni cliniche.

In pratica il prolasso retto-anale esterno è una evoluzione anatomopatologica del prolasso interno. La cinedefecografia dimostra inoltre che il prolasso interno può dilatarsi trasversalmente formando un rettocele e/o invaginarsi ostruendo meccanicamente la defecazione. La ostruzione fecale induce allo sforzo eccessivo (straining) per evacuare. Durante lo straining si verifica un importante aumento di pressione nella pelvi, con notevole sollecitazione muscolare, delle fasce e dei legamenti pelvici. La naturale evoluzione è l’alterazione, prima dinamica e poi anatomica, delle suddette strutture.

La più conosciuta è il perineo iperdiscendente che col tempo diviene stabilmente disceso. La ostruzione fecale è il più frequente sintomo del prolasso interno ma non l’unico: il sanguinolento, il dolore pelvico e probabilmente l’ulcera solitaria, possono essere considerati altri sintomi ad esso ascrivibili. In conclusione, per rispondere alla domanda, il prolasso emorroidario e la sindrome da ostruita defecazione sono due sintomi della stessa alterazione: la ridondanza o prolasso interno del retto. Infatti i due disturbi spesso si presentano associati.

Per quanto riguarda le soluzioni chirurgiche e le innovazioni tecnologiche che si sono rese necessarie, il primo obiettivo era quello di una terapia meno dolorosa, più efficace e con minori complicanze del prolasso emorroidario. Avendo intuito che il problema primitivo era il prolasso del retto ho ipotizzato che, correggendo il prolasso rettale, si poteva risolvere la malattia emorroidaria.

Inizialmente con strumento convenzionale asportavo circolarmente la mucosa rettale prolassata al di sopra delle emorroidi e la suturavo manualmente. I risultati erano buoni ma gravati da un’alta percentuale di complicanze: ematomi, sanguinamenti, deiscenze, etc..

Inoltre l’intervento risultava difficoltoso. Successivamente (1993) ho adoperato le vecchie suturatrici circolari. Il limite era costituito dalla impossibilità tecnica, in molti casi, di resecare tutto il prolasso. Inoltre è risultato difficile standardizzare la procedura.

Comunque già molti chirurghi, sopratutto in Italia, adottavano la procedura. Nel 1998 finalmente, dopo un iniziale scetticismo, la Ethicon Endo-Surgery realizzò la mia ideale sogno, di uno strumento e di un kit dedicato: la PPH 01. L’intervento si diffuse rapidamente in tutto il mondo divenendo l’argomento sul quale si è scritto e si è parlato, bene o male, di più nell’ultimo decennio.

Fu possibile standardizzare la tecnica eliminando tante difficoltà operatorie, si ridussero le complicanze e sopratutto migliorarono i risultati. In realtà, sin dal 1995 mi ero posto il problema di come resecare efficacemente prolassi rettali voluminosi e a tutto spessore; ed anche con le stapler convenzionali avevo messo a punto la tecnica che poi sarebbe divenuta la STARR (Stapled Trans-Anal Rectal Resection). Infatti è simultaneo il lancio della PPH e la descrizione e proposta della STARR.

Si tratta di una tecnica che consente di resecare voluminosi prolassi interni ed esterni (fino a 3 cm): si reseca con una PPH il prolasso antero-laterale e con una seconda PPH il postero-laterale. Tale tecnica ha avuto due varianti tecniche: inizialmente confezionavo delle emiborse (2-4) trasversali sulla parete anteriore e posteriore del retto per trazionare il prolasso dentro le suturatrici, successivamente ho preferito dare tre punti staccati anteriori e posteriori.

Questa variante ha migliorato e semplificato, a mio parere, di molto la tecnica. Tuttavia, si trattava sempre di strumenti “adattati”, nel senso che si è costretti a fare due resezioni semicircolari con due strumenti appropriati per resezioni circolari. Nel 2003 ho ideato le suturatrici curve. Nel 2005 è stata commercializzata la Contour 40, idonea soprattutto in chirurgia aperta nelle resezioni anteriori del retto; nel 2006 è stata prodotta quella che con pessima scelta è stata chiamata TRANSTAR.

E’ una suturatrice curva di 30 mm idonea alla chirurgia trans-anale. Con l’avvento di tale strumento la STARR si avvale quindi di uno strumento “dedicato” e quindi più razionale. I primi risultati sono incoraggianti anche se, trattandosi di uno strumento rivoluzionario nella concezione, è necessario un adeguato addestramento. Finalmente, però, non ci sono limiti alla quantità di prolasso resecabile.

Lo strumento è alla prima generazione e pertanto suscettibile di miglioramenti. La STARR è divenuta popolare quale tecnica per la ostruita defecazione ma, in realtà, è la tecnica per asportare il prolasso rettale interno/esterno ed il rettocele, qualunque siano i sintomi. Per quanto riguarda l’esito a medio-lungo termine, l’esperienza mi suggerisce che i risultati sono correlati all’esperienza nel trattare queste patologie ed esistono sempre margini di miglioramento.

Quando il prolasso è trattato adeguatamente i risultati sia a breve sia a lungo termine sono eccellenti. Alcuni casi di cosiddetta recidiva precoce sono in realtà dovuti ad un insufficiente trattamento del prolasso. Per quanto riguarda il prolasso emorroidario, tutti gli studi comparativi dimostrano migliori risultati per la Stapled Anopexy (S.A.) rispetto alla emorroidectomia.

Viene enfatizzato il vantaggio sul dolore della S.A. ma la tecnica è molto più efficace su tutti i sintomi, specialmente ano umido, prurito, straining. La guarigione è molto più rapida ed i costi sociali molto più bassi. Nonostante alcuni “accaniti” detrattori, finalmente i pazienti consigliano ad altri pazienti la tecnica, e questa è la ragione principale della sua rapida diffusione. Per quanto riguarda la STARR i risultati sulla ostruita defecazione sono eccellenti anche a lungo termine.

Sono riportati successi eccellenti o buoni in circa il 95% dei pazienti. Sono state riportate sporadiche complicanze serie. Non dobbiamo dimenticarci che, anche se tecnicamente semplice, la STARR è una resezione del retto a tutti gli effetti. Non esistono altre resezioni del retto con una percentuale così bassa di complicanze.

Per quanto riguarda le prospettive future, al momento l’obiettivo più importante è rivolto al miglioramento della diagnostica di questa patologia. Inoltre, come accennato, il prolasso rettale può essere causa di alterazioni anatomo-funzionali della pelvi ma anche altre patologie pelviche, soprattutto il prolasso genitale, possono essere causa di alterazioni secondarie del retto.

Pertanto, l’impegno è rivolto all’affinamento della diagnostica e al trattamento di queste problematiche cliniche al fine di renderle più razionali, efficaci e meno invasive. Dal punto di vista strettamente culturale l’impegno è certamente più arduo ed è diretto contro i luoghi comuni in medicina.

Vero ostacolo al progresso della scienza medica.” Prof. Antonio Longo Chief Consultant – Dept. of Coloproctology and Pelvic Disease del St. Elisabeth Hospital – Vienna Presidente della Società Italiana Unitaria di Colo-Proctologoia (SIUCP)